“L’errore in Radioterapia: Radiochirurgia e Radioterapia stereotassica”. Era questo il tema del corso, inserito nel piano di formazione aziendale (PAF) che si è svolto sabato 18 novembre nella Sala Sesti dell’ospedale “San Luca” di Lucca, con l’organizzazione della Radioterapia oncologica e dell’Oncologia.
Grande soddisfazione per la partecipazione e l’interesse suscitato dall’evento è stata espressa dal responsabile scientifico, il direttore della struttura di Radioterapia di Lucca Marcello Mignogna.
Il direttore del dipartimento oncologico aziendale Giacomo Allegrini ha portato i saluti della Direzione e si è complimentato per l'iniziativa, davvero unica, incentrata non sulle modalità di cura per le principali neoplasie, come avviene spesso, , ma su come si può procedere per prevenire o evitare errori, vista la complessità del percorso radioterapico che è chiaramente emersa nel corso del convegno. Questa attività vede infatti coinvolte figure professionali diverse per competenze e conoscenze, oltre a complesse tecnologie (quali gli acceleratori lineari ma anche la Tac, la Risonanza magnetica, la Pet Tac) e protocolli specifici. Considerando anche il supporto informatico sull'elaborazione dell'immagine e la necessità di trasferimento dei dati da un modulo all'altro, ben si comprende come nell'insieme il nemico errore sia sempre in agguato. La presenza del dottor Allegrini ha permesso di evidenziare la grande attenzione che la Direzione aziendale ha nei confronti di questa disciplina, completamente inserita nel contesto del dipartimento oncologico e nel percorso di cura multidisciplinare.
Il direttore della struttura della Sicurezza del paziente aziendale Tommaso Bellandi ha poi presentato alla platea i concetti base di errore: come si può arrivare a individuarlo e, soprattutto, come prevenirlo.
Ogni centro afferente all'area omogenea di Radioterapia dell'Azienda USL Toscana nord ovest ha poi illustrato eventuali errori o near miss, o simulazioni ed ipotesi di probabili eventi, che sono stati poi discussi dalle varie figure coinvolte nel percorso radioterapico: il medico radioterapista, il tecnico di radiologia medica e il fisico medico o l'infermiere di radioterapia.
Lo scambio di vissuti rende sicuramente l'eventuale errore più prevenibile. Le singole esperienze diventano infatti patrimonio comune di tutto il personale dell’Azienda, che ha in ogni momento dei termini di riferimento e di confronto.
In ultimo sono stati illustrati i dati della letteratura internazionale sull’argomento, con un ricco scenario di eventi realmente accaduti e con le azioni correttive intraprese, proprio per prendere maggiore coscienza, tutti insieme, di ciò che può accadere e di come fare prevenzione.
Ha concluso la mattinata di studio e di confronto una relazione sulla ricaduta di tutto quanto trattato sul Decreto 101 dell'agosto 2020, recente legge italiana che recepisce non pochi elementi, identificando ruoli, responsabilità e necessità. Questo aiuta molto nel miglioramento della qualità delle prestazioni radioterapiche e regola i principi della formazione costante quale elemento determinante.
L’incontro è stato caratterizzato - oltre che da una grande partecipazione, con la Sala Sesti che in certi momenti ha presentato difficoltà a contenere tutti i presenti - anche da un clima familiare, che ha favorito lo scambio di esperienze e la ricerca di soluzioni comuni.
